Синдром Марфана

Синдром Марфана (СМ), или Марфана-Ашара – это наследственное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечнососудистой системы, скелета и органа зрения. Частота СМ в популяции составляет от 1:3000 до 1:15000.

Впервые этот синдром описан французами – в 1896 г., педиатром Антонином Бернардом Марфаном, и в 1902 г. терапевтом Эмилем Шарлем Ашаром.

Существует интересный факт, что первая девушка модель - Лесли Хорнби, которая послужила прототипом образа всех моделей, имела синдром Марфана. Как, установлено, что ряд всемирно известных людей страдали синдромом Марфана, среди них следует упомянуть президента США А. Линкольна и великого скрипача Паганини.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

СМ относят к наследственным болезням соединительной ткани с аутосомно-доминантным типом наследования. Молекулярной основой заболевания является нарушение синтеза одного из белков соединительной ткани - фибриллина, который в норме придает ей эластичность и сократимость. При СМ вследствие дефицита фибриллина или его аномального строения соединительная ткань обладает повышенной растяжимостью и теряет способность выдерживать физиологические нагрузки. Ген фибриллина-1 располагается на длинном плече хромосомы 15, и картирован в локусе 15q21. Приблизительно в 75% случаев заболевание передается по наследству, остальные 25% вызываются спорадическими мутациями. Следует сказать, что СМ обладает выраженной генетической гетерогенностью. При вступлении в брак 1 больного и 1 здорового родителя вероятность рождения больных детей – 50%.

В настоящее время в различных семьях идентифицировано более 550 мутаций. Среди обнаруженных мутаций в гене FBN1 57% – миссенс мутации, 18% –фреймшифт (сдвиг рамки считывания), 16% – сплайс сайт, и 8% – нонсенс мутации. Чаще всего при классическом СМ имеет место мутация в одном из доменов FBN1 (epidermal growth factor (EGF)-like domain), ответственных за связывание кальция с фибриллином. Вследствие этого «незащищенный» кальцием фибриллин теряет устойчивость к протеазам, что приводит к дестабилизации микрофибрилл и нарушению их функции. Патологические изменения в одном и том же локусе могут обуславливать разнообразные клинические проявления – от стертой формы с поражением одной из систем организма до классической развернутой.

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. Форма:

1. Стертая: слабо выраженные изменения в одной, двух системах.

2. Выраженная:

а) слабо выраженные изменения в трех системах.

б) выраженные изменения хотя бы в одной системе (ограниченная форма).

в) выраженные изменения в двух, трех системах и более. II. Характер течения: 1. Прогрессирующий.

2. Стабильный.

III. Генетическая характеристика:

1. Семейная форма (тип наследования).

2. Первичная мутация.

IV. Клинические варианты:

1. Болезнь Марфана (присутствие трех классических признаков, семейный характер заболевания).

2. Синдром Марфана (наличие стертых форм с положительными нижеперечисленными диагностическими тестами).

3. Марфаноподобный синдром По МКБ -10 СМ относится к классу

XVII: Врожденные аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушения; разделу Q87.: Другие уточненные синдромы врожденных аномалий [пороков развития], затрагивающих несколько систем и имеет код Q87.4.

КЛИНИКА.

Поскольку фибриллин находится в соединительной ткани различных органов, симптоматика СМ многосистемна и разнообразна. При этом наиболее часто наблюдается сочетанное поражение сердечнососудистой системы, скелета и органа зрения. Естественно, тяжесть состояния и прогноз при СМ зависят, прежде всего, от степени поражения сердца и сосудов. Изменения сердечно-сосудистой системы отмечаются у большинства больных. Их основная причина – потеря способности стенок артерий и клапанных структур сердца выдерживать естественные гемодинамические нагрузки.

ССС.

Наиболее частая сердечная патология при СМ – недостаточность митрального клапана. Обычно наблюдается поражение эластических структур створок и сухожильных нитей клапана с развитием его пролабирования и его недостаточности. Эта дисфункция митрального клапана рано или поздно у многих перерастает в умеренную или тяжелую митральную недостаточность, требующую хирургической коррекции. Реже бывает аортальная и трикуспидальная недостаточность. Стенозы клапанов для СМ не характерны. В связи с наличием у больных клапанных пороков, заболевание часто осложняется инфекционным эндокардитом. Патологические процессы со стороныаорты при СМ. Расширяется корень аорты, ее клапанное кольцо и синус Вальсальвы. Развивающаяся вследствие этого относительная аортальная недостаточность нередко приводит к кардиомегалии и тяжелой левожелудочковой недостаточности. Самым грозным осложнением является развитие расслаивающей аневризмы аорты с внутристеночной гематомой, проявляющееся выраженным болевым синдромом и тяжелыми гемодинамическими нарушениями, сто зачастую явлется причиной смерти больных СМ. Идентичные, но менее выраженные изменения могут быть и в легочной артерии. Так как при СМ сосудистая патология генерализованная, поражается эластическая ткань всех сосудов. Аневризмы могут возникать не только в различных отделах аорты, крупных ветвях легочной артерии, но и в венечных, сонных, лучевых, локтевых, бедренных, мозговых и других сосудах.

СКЕЛЕТ.

• Проявления со стороны скелета наблюдаются у 2/3 пациентов.
• высокий рост, астеническое телосложение,
• долихостеномелию, долихоцефалию
• прогнатию, "готическое" небо,
• деформация грудины («куриная» грудь или грудь «сапожника»),
  арахнодактилию,
• сколиозы и спондилолистезы, кифосколиозы,
• нарушение функции суставов, плоскостопие,
• протрузию вертлужной впадины, дисфункцию височнонижнечелюстного сустава.

Характерным является внешний вид больных: длинные и тонкие конечности с такими же пальцами, длинные, узкие ногти, «птичье лицо» (большой нос и маловыраженный подбородок).

ВЕСЬМА ЧАСТО ПРИ СМ БЫВАЮТ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМИ ТЕСТЫ НА АРАХНОДАКТИЛИЮ:

а) тест большого пальца Steinberg: согнутый 1-й палец выступает за мягкие ткани кисти. При рентгенографии кисти с приведенным большим пальцем его фаланга выступает за скелет метакарпальных костей.

б) тест запястья Walker-Murdoch: При обхватывании запястья другой. При арахнодактилии 1-й и 5-й пальцы соединяются друг с другом.

ОФТАЛЬМОЛОГИЕСКИЕ ПРИЗНАКИ.

Наиболее часто встречается миопия различной степени, гипоплазия радужки, цилиарной мышцы и пигментной каймы зрачкового края, эктопия хрусталиков кверху, внутрь или кнаружи, реже – изменение калибра сосудов сетчатки, катаракта, зрачковая перепонка, косоглазие, дегенерация сетчатки, врожденная или вторичная глаукома. Эктопия хрусталиков вследствие надрывов, разрывов и деструкции связок постоянно прогрессирует, что отражается на зрительных функциях и плохо поддается коррекции очками. Наиболее часто эта патология хрусталиков встречается в среднем школьном возрасте, носит двусторонний характер, но степень ее выраженности может быть различной.

НЕРЕДКО ПРИ СМ НАБЛЮДАЮТСЯ ПОРАЖЕНИЯ СО СТОРОНЫ ДРУГИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ:

•  Легких: поликистоз, эмфизема, спонтанный пневмоторакс); 
• Желудочно-кишечного тракта: висцероптоз, недостаточность кардии; 
• Почек (аплазия, поликистоз).

Помимо этого, у больных СМ чаще, чем в общей популяции выявляют рецидивирующие паховые и бедренные грыжи, варикозное расширение вен, разрыв межпозвоночных связок, образования межпозвоночных грыж, опущение мочевого пузыря, матки, атрофические изменения кожи, эктазию твердой мозговой оболочки в пояснично-крестцовом отделе и т.д. Последний симптом считается одним из наиболее важных критериев диагностики заболевания.

ДИАГНОСТИКА. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Лабораторные. Наиболее точным лабораторным признаком СМ является генетическая идентификация мутаций в гене FBN1. + показатели почечной экскреции метаболитов соединительной ткани: оксипролина, оксилизилгликозаминов, гликозаминогликанов и их фракционного состава (увел., как повышенный распад коллагена, а его уровень может определять тяжесть заболевания.

2. Электрокардиография.

3. Рентгенография.

4. Компьютерная томография.

5. Ангиография.

6. Эхокардиография.

7. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

8. Генеалогический анализ. ДИАГНОСТИ

ЛЕЧЕНИЕ.

Консервативное.

Так как ведущая причина смерти больных СМ - разрыв расслаивающей аневризмы аорты, то консервативное лечение направлено в первую очередь на его предотвращение. Еще в начале 70-х годов прошлого столетия было показано, что риск расслоения аорты у больных с СМ можно снизить путем длительного применения β - блокаторов (пропранолол, атенолол и метопролол). При наличии непереносимости или противопоказаний к применению β-блокаторов используют антагонисты кальция или ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ). Стимуляция преждевременного полового созревания при помощи гормонотерапии может затормозить дальнейший рост и уменьшить проявления СМ у очень высоких детей.

Хирургическое. В настоящее время при СМ в основном применяется два типа вмешательств на аорте: 1.комбинированная трансплантация по Bentall, при которой пересаживают корень аорты и ее клапан, 2.2. операции, сохраняющие аортальный клапан. 5-летняя и 10-летняя выживаемость при операции по Bentall - 80% и 60% соответственно, а операции с сохранением аортального клапана еще более эффективны: 5-летняя выживаемость превышает 90% .

СИНДРОМ МАРФАНА И БЕРЕМЕННОСТЬ.

Беременность при СМ опасна, по крайней мере, по двум причинам.

1. Имеется риск наследования заболевания, который составляет 50%.

2. Во время беременности и в раннем послеродовом периоде у больной женщины резко увеличивается риск расслаивающей аневризмы аорты и возникновения инфекционного эндокардита . Причина расслоения - увеличение ОЦК, аорто-кавальная компрессия и гормональные изменения. Риск этого осложнения возрастает пропорционально увеличению срока беременности. Роды через естественные родовые пути возможны у женщин, не имеющих выраженной патологии сердечнососудистой системы и диаметр аорты, не превышающий 4 см.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ.

В целях предотвращения прогрессирования заболевания и профилактики осложнений необходимо:

1. Регулярное наблюдение квалифицированных специалистов многопрофильной клиники.

2. Постоянный прием бета-адреноблокаторов (при отсутствии абсолютных противопоказаний).

3. Периодическое выполнение ЭхоКГ, МРТ или КТ для контроля диаметра аорты и клапанных пороков.

4. Профилактика инфекционного эндокардита в течение 6 месяцев после оперативного лечения, а также при имеющихся пороках клапанов.

ПРОГНОЗ.

Продолжительность и качество жизни больных СМ в основном зависит от объема и выраженности поражения сердечно-сосудистой системы, скелета и глаз. Приемлемым для них является низкий или средний уровень физической активности. Из-за риска сердечно-сосудистых осложнений, развития пневмоторакса и возможной дислокации хрусталиков, им не рекомендуется заниматься контактными видами спорта и подводным плаванием. Оперированные пациенты имеют еще больше ограничений, особенно, если принимают антикоагулянты. Раннее начало лечения таких больных позволяет значительно увеличить продолжительность и улучшить качество их жизни. Без лечения средняя продолжительность жизни составляет 32+/-16 лет. При проведении полноценного лечения этот показатель увеличивается до 60 и более лет.

ВЫПОЛНИЛА: СТУДЕНТКА 1 ГР.
1 МЕД. ФАКУЛЬТЕТА
АРАКЕЛЯН Л.В.
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ:
ГРЕЧАНИНА Ю.Б